FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Projet COIN D’EXCELLENCE - Elan Asbl

Le projet COIN D’EXCELLENCE, organisé par Elan Asbl, propose aux jeunes de 6 à 17 ans une expérience enrichissante alliant aventure, découverte de soi et vie. Les programmes sont prévus du 18 juillet au 15 août 2026. Merci de remplir ce formulaire avec soin afin de garantir la sécurité et le bon déroulement du séjour.

* Champ obligatoire

Partager le formulaire

WhatsApp Facebook X

Instagram : copiez le lien puis collez-le dans votre story ou message.

Informations sur l’enfant

Nom *

Postnom

Prénom *

Date de naissance *

Sexe *

Adresse *

Niveau scolaire *

Ecole fréquentée *

Informations sur les parents / responsables légaux

Responsable numéro 1

Noms

Lien

Téléphone

Responsable numéro 2 (optionnel)

Noms

Lien

Téléphone

Informations médicales

L’enfant suit-il un traitement médical ?

Oui Non

Allergies connues

Nom et contact du médecin traitant

Vaccination à jour ?

Groupe sanguin (facultatif)

Personne à contacter en cas d’urgence

Noms

Lien avec l’enfant

Téléphone

Autorisations parentales

J’autorise mon enfant à participer aux activités du projet Coin d’excellence. J’autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale. J’autorise la prise des photos et vidéos de mon enfant à des fins de communication.

Paiement des frais de participation

Montant de participation

Montant fixe: 25.00 USD

Mobile Money Carte bancaire

Numéro Mobile Money

Important - Mobile Money

Réseaux pris en charge: M-Pesa, AirtelMoney, OrangeMoney. Formats acceptés: 243816012173, 0816012173, 816012173 ou +243816012173.